最新消息:

普通外科进展全腹腔镜食管胃博悦娱乐结合部肿瘤切除术后消化道重

六合彩计划 admin 浏览 评论

  原题目:通俗外科进展全腹腔镜食管胃连系部肿瘤切除术后消化道重建体例的争议与共识

  全腹腔镜食管胃连系部肿瘤切除术后

  消化道重建体例的争议与共识

  徐泽宽,王林俊,徐 皓

  全腹腔镜食管胃连系部肿瘤切除术后消化道重建分为全腹腔镜近端胃切除术后消化道重建及全腹腔镜全胃切除术后消化道重建。这两类重建体例又分成分歧的术式,此中部门重建体例的功能仍存争议。全胃切除术目前仍是食管胃连系部肿瘤的次要手术体例;近端胃切除术使用较少,但其术后抗反流重建体例的呈现无望扩大近端胃切除术的顺应证。管形吻合可以或许获得较高的切缘,合用于各品种型的食管胃连系部肿瘤;直线形吻合的全过程均可在腹腔镜下完成,次要合用于Siewert Ⅲ型食管胃连系部肿瘤。对于全腹腔镜全胃切除术后消化道重建,若何包管食管空肠吻合口的平安,降低吻合口相关并发症发生率是争议的核心。对于全腹腔镜近端胃切除术后消化道重建,各类重建体例能否具有抗反流功能仍然需要高级别研究证据来证明。在临床实践中,术者须在恪守消化道重建一般准绳的根本上,连系病人本身环境,以病报酬核心,选择合适的消化道重建体例。

  基金项目:江苏省重点研发打算项目(社会成长)(No.BE2016786);江苏省医学重点学科(通俗外科)(No.ZDXKA2016005);江苏高档教育机构重点学科扶植项目(No.PAPD, JX10231801);江苏省肿瘤生物标记物及防治重点尝试室南京医科大学肿瘤个别化医学协同立异核心,江苏省333工程(No.BRA2015474)

  作者单元:南京医科大学第一从属病院普外科,江苏南京210029

  食管胃连系部是指食管和胃交壤处的剖解学区域。工具方对这一区域的定义具有争议。日本胃癌学会认为其应为食管胃交壤上下2 cm的区域[1],而西方国度认为其应为食管胃交壤上下5 cm的区域。肿瘤核心位于食管胃连系部的肿瘤称为食管胃连系部肿瘤,此中以食管胃连系部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction,AEJ)为主。近年来,全球食管胃连系部肿瘤的发病率呈现上升趋向。美国国度癌症研究所(surveillance,epidemiology and end results,SEER)项目数据显示:近35年来AEJ发病率增加近2.5倍,约2/10万[2]。日本国立癌症核心病院数据显示,从20世纪60年代至21世纪初,AEJ发病率上升7.3%[3]。在我国,四川大学华西病院的统计成果显示,20年来AEJ发病率从22.3%添加至35.7%[4]。

  食管胃连系部肿瘤的分型方式良多,目前使用最为普遍的是1987 年德国粹者Joerg Ruediger Siewert提出的Siewert分型。该分型方式分为Siewert Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。目前,以手术医治为主的分析医治是医治食管胃连系部肿瘤的总体策略。日本胃癌指南第4版建议:晚期AEJ(cT1N0),如可保留一半以上的胃,可行近端胃切除术;进展期AEJ,建议行全胃切除术[1]。

  近年来,跟着晚期食管胃连系部肿瘤发病率升高,腹腔镜手艺在食管胃连系部肿瘤中的使用越来越多。消化道重建是腹腔镜胃癌根治术中的难点,关系到病人术后的糊口质量。全腹腔镜食管胃连系部肿瘤切除术后消化道重建按照胃切除范畴分为全腹腔镜近端胃切除术后消化道重建及全腹腔镜全胃切除术后消化道重建。这两类重建体例又分为分歧术式。此中部门消化道重建体例的功能仍然具有争议;跟着研究的深切,食管胃连系部肿瘤切除术后消化道重建体例也告竣了部门共识。本文迁就全腹腔镜食管胃连系部肿瘤切除术后消化道重建体例的争议与共识进行归纳总结,以供泛博同志参考。

  食管胃连系部肿瘤的胃切除范畴

  食管胃连系部肿瘤的胃切除范畴不断以来是学术界争议的热点问题之一。就Siewert分型来说,SiewertⅠ和Ⅲ型争议较少。SiewertⅠ型AEJ 应行食管次全切除术加近端胃切除术,而SiewertⅢ型AEJ建议参照《日本胃癌指南》的划定行全胃切除术。但Siewert Ⅱ型事实是行近端胃切除术仍是全胃切除术,以及食管的切除范畴,至今仍无定论[5]。

  影响Siewert Ⅱ型食管胃连系部肿瘤是行近端胃切除术仍是全胃切除术的次要要素有:(1)大弯侧和幽门上、下区域淋凑趣转移环境。(2)两种胃切除体例对病人术后糊口质量的影响。黄昌明等[6]研究认为,全胃切除术医治食管胃连系部肿瘤的远期疗效好于近端胃切除术,可是全胃切除术后病人得到了胃对食物的潴留和搅拌及消化感化,从而导致发生体重下降及贫血等并发症。Mine等[7]研究发觉,肿瘤远端至齿状线 mm时,大弯侧和幽门上、下区域淋凑趣转移率2.2%;肿瘤远端至齿状线 mm,淋凑趣转移率则达到20.0%。因而,建议胃切除范畴能够按照肿瘤远端至齿状线的距离来决定,肿瘤远端至齿状线 mm 可行近端胃切除术,50 mm 则建议行全胃切除术。Haverkamp等[8]阐发了10 项食管胃连系部肿瘤的临床研究,成果显示远端食管结合近端胃切除和全胃切除医治食管胃连系部肿瘤的肿瘤学评价类似,但全胃切除的病人术后持久糊口质量更高。Karanicolas等[9]研究表白,近端胃肿瘤行近端胃切除的病人术后糊口质量远不如全胃切除的病人,认为对于大大都近端胃肿瘤病人,近端胃切除术并不是最佳的手术体例。笔者认为,近端胃切除术未能成为SiewertⅡ型食管胃连系部肿瘤的次要手术体例不是肿瘤学根治的缘由,而是由于其术后严峻的反流、恶心等症状严峻影响病人术后糊口质量。

  在我国,食管胃连系部肿瘤以SiewertⅡ型和Ⅲ型为主[4]。因而,全胃切除术目前仍然是食管胃连系部肿瘤的次要手术体例。近端胃切除术合用于晚期食管胃连系部肿瘤,且目前使用相对较少,特别是全腹腔镜近端胃切除术仅在国内少数几家核心开展。笔者认为,可否通过改良消化道重建的体例防止近端胃切除术后反流性食管炎的发生,是影响近端胃切除术可否成为晚期食管胃连系部肿瘤次要手术体例的主要要素。若何降低腹腔镜近端胃切除术后反流性食管炎的发生率将成为将来研究的热点。

  全腹腔镜食管胃连系部肿瘤切除术后行消化道重建选择管形吻合和直线形吻合的利弊

  全腹腔镜食管胃连系部肿瘤切除术后消化道重建按照使用吻合器械的分歧分为管形吻合和直线形吻合。两种吻合体例事实孰优孰劣,持久以来学者们众口一词。所剑等[10]认为:直线形吻合具有无须钱袋缝合、吻合口直径较大、不受食管和小肠直径限制等长处。直线形吻合的错误谬误次要是需要保留较长的食管下端,切缘遭到限制,故不合用于食管切除线较高的病人。李国新等[11]认为:使用管形吻合器行腔内食管空肠端侧吻合更容易控制;全腹腔镜直线形吻合在手艺层面上是可行的,结果和管形吻合相当。直线形吻合器具有体形劣势,能通过常规12 mm trocar 进出腹腔,避免添加额外的辅助暗语;同时因为直线形吻合器钉仓的长度具有可调整性,与圆形吻合比拟,吻合口大小凡是不受食管直径的限制,能包管充实的吻合口宽度。其短处在于:(1)当吻合平面高于食管裂孔时,操作在狭小的胸腔内进行,视野容易遭到限制。(2)空肠臂的牵拉及折叠,可能会添加吻合口的张力。(3)吻合平面较高时,会添加封闭配合启齿的难度。杨宏等[12]认为:全腹腔镜下直线形吻合避免了管形吻应时放置砧座的复杂法式,可较着缩短吻应时间;且直线形吻合不受食管或空肠管径的限制,可获得更大的吻合口直径,从而降低术后吻合口狭小的发生率。从微创的角度看,直线形吻合不需辅助小暗语,完全在腹腔镜直视下完成全数操作。因而,直线形吻合在某种程度上愈加微创,更适宜使用于全腹腔镜手术。管形吻合的不足之处在于,吻合器主体无法通过trocar进入腹腔,须封闭气腹,行辅助小暗语才能置入,从而降低了手术的流利性和抚玩性,这也是目前外科大夫更情愿选择直线形吻合的主要缘由。孙益红等[13]认为,腹腔镜内食管空肠吻合采用管形吻合的缘由有二:(1)基于大量开放全胃切除术后食管空肠端侧吻合的成功经验。(2)腹腔镜线形切割闭合器开辟较晚,在其推广使用之前,采用圆形吻合器吻合现实上也是机械吻合的专一选择。管形吻合包管了最小的吻合口张力,合用于位置较高的食管空肠吻合。近年来,跟着腹腔镜线形切割缝合器的推广利用,直线形吻合的使用日益增加,其劣势也逐步闪现。与管形吻合比拟,直线形吻合不只易于在狭小空间内进行,并且敌手术视野影响较小,特别合用于高体重指数(BMI)、术中显露坚苦的病人。

  笔者按照近年来使用腹腔镜管形吻合和直线形吻合的经验体味认为:管形吻合可以或许获得较高的切缘,顺应证较广,可以或许合用于各类分型的食管胃连系部肿瘤。直线形吻合的全过程均可在腹腔镜下完成,是真正意义上的全腹腔镜下吻合;次要合用于Siewert Ⅲ型食管胃连系部肿瘤,部门手艺成熟的核心也在测验考试使用于Siewert Ⅱ型食管胃连系部肿瘤[14]。需要留意的是,直线形吻合的吻合口大部门位于膈肌以上,一旦发生吻合口漏,易形成严峻的胸腔或纵隔传染。

  综上所述,作为全腹腔镜食管胃连系部肿瘤切除后消化道重建的两种次要手艺,管形吻合和直线形吻合各有其特点。外科大夫宜同时控制这两种手艺,充实领会两种吻合方式的特点和利弊,扬长避短,连系病人的环境,选择最合理、最熟悉的重建方式,确保手术的疗效和平安。

  全腹腔镜近端胃切除术后的消化道重建体例

  全腹腔镜近端胃切除术后的消化道重建体例分为保守的食管残胃吻合和由此演化出来的抗反流手术。多项研究表白,近端胃切除术后食管残胃吻合反流性食管炎的发生率高达21.8%~32.4%[15-18]。反流性食管炎严峻影响病人的术后糊口质量,也成为临床上近端胃切除术后选择消化道重建体例的次要参考目标之一。

  全腹腔镜近端胃切除术后消化道重建的抗反流术式有双通道吻合(double tract reconstruction,DTR)、双肌瓣吻合(double flap anastomosis,DFA)和Side overlap吻合。目前近端胃切除术后消化道重建的争议次要集中在这些重建体例能否具有抗反流的功能。

  3.1 双通道吻合 1988年,日本学者Aikou等[19]率先报道使用双通道吻合作为近端胃切除术后的消化道重建体例。该术式在离断近端胃后,先行食管空肠Roux-en-Y吻合,然后将残胃的断端与食管空肠吻合口以远10 cm摆布的空肠行端侧吻合。施行该术式后,食物通过食管空肠吻合口后可别离从残胃及空肠两条通路进入远端空肠,故称为双通道吻合。该术式在残胃和食管之间间置10 cm摆布的空肠,理论上可削减反流性食管炎的发生[20]。错误谬误是吻合口较多,操作复杂。Ahn等[21]回首性阐发43例行腹腔镜近端胃切除术后行双通道吻合的病人,发觉术后Visick分级Ⅱ级的反流症状占4.6%。 Jung等[22]对比阐发了92例腹腔镜近端胃切除术后行双通道吻合的病人和156例行腹腔镜下胃切除术的病人,发觉近端胃切除术后行双通道吻合的病人术后发生Visick分级Ⅱ级的反流症状1例(1/92),行全胃切除术病人术后发生Visick分级Ⅱ级的反流症状3例(3/156),而近端胃切除术后行双通道吻合的病人术后养分情况优于行全胃切除术者。笔者团队研究发觉近端胃切除术后行双通道吻合后反流情况较着优于近端胃切除术后行纯真食管胃吻合者,而近端胃切除术后行双通道吻合后血红卵白、总卵白及白卵白等养分目标优于行全胃切除术的病人。

  3.2 双肌瓣吻合 2016年,Muraoka等[23]起首报道使用双肌瓣吻合完成腹腔镜近端胃切除术后食管胃吻合。该术式在离断近端胃后,于切缘下方3~4 cm切开残胃的前壁浆肌层,构成两片大小约2.5 cm×3.5 cm的肌瓣,然后在此“窗口”的下缘切开黏膜层,将食管切缘与黏膜行吻合,最初将两片肌瓣笼盖在食管下段及吻合口上层。此法添加了食管下端的压力,有益于削减反流性食管炎的发生。笔者率先在国内使用此术式,认为该术式防止术后反流性食管炎结果切当,可是须留意节制肌瓣的张力,如肌瓣的张力过大,会导致吻合口狭小或梗阻。因而,建议术中应常规行胃镜查抄,以查抄吻合口的大小及畅达环境。此外,该术式须保留至多5 cm的腹段食管,故不合用于加害食管下段的肿瘤。

  3.3 Side overlap吻合 2016年,日本学者Yamashita等起首报道了食管残胃Side overlap 吻合术式。该术式是将残胃固定在摆布膈肌角处,重建人工胃底,然后用直线切割闭合器行食管左侧壁和胃前壁侧侧吻合,在击发闭合器时逆时针扭转,使得食管背段呈活瓣外形笼盖于吻合口,当人工胃底压力增大时吻合口呈现闭合形态,从而起到抗反流感化。文献演讲该术式术后反流性食管炎发生率为10%[24]。笔者认为该术式操作简洁,吻应时间短,术后恢复快。可是,目前开展该吻合体例的病例尚少,因而仍然需要更高级此外研究证据来证明其无效性。

  总之,全腹腔镜近端胃切除术后消化道重建合用于晚期Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃连系部肿瘤,难点在于若何降低术后反流性食管炎的发生率。双通道吻合抗反流感化较切当,双肌瓣吻合、Side overlap的抗反流感化仍然需要进一步研究。双通道吻合、双肌瓣吻合操作相对复杂,而Side overlap简单易行,可是结果还不切当。

  全腹腔镜全胃切除术的消化道重建体例

  全腹腔镜全胃切除术是食管胃连系部肿瘤的支流手术体例。全腹腔镜全胃切除术后消化道重建的体例凡是采用食管空肠Roux-en-Y吻合。若何包管食管空肠吻合口的平安,降低吻合口相关并发症发生率,是临床研究的热点,也是全胃切除术后消化道重建中争议最多的问题。

  全腹腔镜食管空肠吻合的体例分为:管形吻合(Orvil法、钱袋缝合法、反穿刺法)、直线形吻合(FETE法、Overlap吻合、π型吻合)和手工缝合法。

  4.1 Orvil法 该法由麻醉师协助经口置入Orvil安装,是一种“由上而下”置入抵钉座的方式。它处理了抵钉座置入食管坚苦的问题。特别当吻合平面较高时,Orvil法因为无须经腹腔放置砧座,具有显著劣势。可是该法经口置入,添加了腹腔传染的机遇;且抵钉座通过气管分叉程度食管段时易惹起食管黏膜毁伤[25]。

  4.2 钱袋缝合法 该法在食管残端行钱袋缝合,然后置入抵钉座,在助手夹持核心杆的辅助下,结扎钱袋线完成抵钉座固定。该法操作要求较高,如处置不妥,易导致食管切缘组织嵌于吻合口之内。Usui等[26]和Okuno等[27]别离使用两种分歧的腹腔镜钱袋缝合安装(Endo-PSI、PSD),这些器械降低了钱袋缝合的操为难度以及敌手艺的要求,可是目前国内仍较少利用。

  4.3 反穿刺法 该法同样采用管状吻合的方式。离断食管后,鄙人段食管前壁开一小口,将带缝针的抵钉座从食管启齿置入,然后将缝针从食管启齿上1 cm处穿出,拖出抵钉座核心杆,再用直线切割缝合器横断食管,完成抵钉座放置。该法“由下而上”置入抵钉座,避免了复杂的钱袋缝合过程,且可以或许获得较高的切缘。该法与Orvil“自上而下”的抵针座放置方式比拟,避免了经口置入导致的食管黏膜毁伤及腹腔污染等问题,费用相对低。笔者认为反穿刺法是一种值得保举的管状吻合方式[14]。

  4.4 功能性端端吻合 1999年,Uyama等[28]初次操纵腹腔镜直线缝合器完成了全胃切除术后的食管空肠侧侧吻合,这种剖解上的侧侧吻合被认为是功能上的端端吻合。因而,称为功能性端端吻合。功能性端端吻合是我国开展最早的全腹腔镜食管空肠吻合体例,也是在我国开展的第一种直线]。目前在该吻合方式的根本上曾经演化成多种新的吻合体例,如π型吻合、Overlap吻合等。

  4.5 π型吻合 该法是在功能性端端吻合的根本长进行改良,在不堵截食管的前提下,于食管的右侧壁启齿,自空肠残端逆行插入直线切割缝合器,然后提至食管右侧,与食管行侧侧吻合,再通过直线切割缝合器同时堵截食管和空肠残端。因吻合后的吻合口的外形似“π”,称为π型吻合[30]。此法简化了操作步调,缩短了吻应时间,并且能够降低手术成本。笔者认为,小肠系膜较短的病人行该术式时操作较坚苦,吻合后的π型吻合口的张力较大,易惹起吻合口瘘的发生,建议在此处加固缝合。此外,因为吻合前未堵截食管,晦气于食管切缘的判断;且π型吻合具有逆行爬动,可能晦气于食物的排空[31]。

  4.6 Overlap吻合 2010年Inaba等[32]初次报道了Overlap吻合手艺。与π型吻合比拟,Overlap吻合后吻合口排空为顺爬动标的目的,更有益于吻合的排空,可能是一种较为抱负的全腹腔镜食管空肠吻合体例。跟着Overlap吻合在国内的使用增加,各核心为便利操作,进行了多种改良[33-34]。时时彩万位自动计划笔者在直线形闭合器横断食管后,于食管残端闭合线的两头部门用倒刺线 cm;然后操纵缝线牵拉食管残端,并在两线之间以超声刀切开食管前后壁;空肠提至膈下行空肠与食管后壁直线形侧侧吻合,确保吻合线与食管残端垂直;最初以两缝线为标识表记标帜行倒刺线持续缝合封闭配合启齿。笔者认为经改良后的Overlap吻合操为难度降低,削减了术后并发症的发生,是一种值得保举的全腹腔镜食管空肠吻合体例。

  4.7 手工缝合法 腹腔镜下食管空肠手工吻合是由开放食管空肠手工吻合演变而来。该法的长处是不需要利用吻合器,成本效益高;错误谬误是耗时较长,对术者的腹腔镜下缝合手艺要求高[35]。保举腹腔镜下缝合手艺熟练的外科大夫可利用。

  目前,全腹腔镜全胃切除术后消化道重建仍然处于研究阶段,尚无公认的最佳术式。若何包管食管空肠吻合口的安满是全腹腔镜全胃切除术后消化道重建须重点研究的内容。

  综上所述,虽然若何选择合适的全腹腔镜食管胃连系部肿瘤切除术后消化道重建的体例仍然具有争议,可是笔者认为无论何种重建体例均须合适消化道重建的一般准绳:(1)吻合的安满是第一位的(确保吻合血运佳,削减吻合张力,尽量削减吻合口数量)。(2)尽量恢复消化道的心理持续性,维持食物的一般心理路子。(3)防止反流性食管炎、反流性胃炎等并发症的发生,减轻术后症状。(4)重建消化道的存贮功能,耽误食物的排空时间,添加养分物质的接收[36]。在临床实践中,术者须在恪守此准绳的根本上,连系病人本身环境,以病报酬核心,选择合适的消化道重建体例。

  (参考文献略)

  本文为《中国适用外科杂志》原创文章。其他媒体、网站、公家号等如需转载本文,请联系本刊编纂部获得授权,并在文题下夺目位置说明“原文刊发于《中国适用外科杂志》,卷(期):起止页码”。感谢合作!

  阅读原文前往搜狐,查看更多

  声明:该文概念仅代表作者本人,搜狐号系消息发布平台,搜狐仅供给消息存储空间办事。

  Surface

  TechCrunch

  今日搜狐热点

  中邦交际部回应美方策动商业战:这是强权与法则之战

  河北沧州姚官屯村自来水变“酱油色” 本地正在排查缘由

  奖励生育的研究及结果测算正在进行 岁尾或上报国度

  广东省委常委、统战部部长曾志权被查 上任仅3个月

  进入搜狐首页

  泰国溶洞救援:另一场角逐

  超强台风“玛莉亚”迫近福建沿海

  汽车收受接管厂大火 救火员扑救汽车山火警

  霉霉幸福胖 听说这腿价值4000万美金!

    发表我的评论
    取消评论

    表情

    您的回复是我们的动力!

    • 昵称 (必填)

    网友最新评论